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首部医保监管法规即将 普浩中医馆出台 全国掀起打击“骗保
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本报记者 朱萍 北京报道

导读

    在史立臣看来,骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因,而如果直接吊销资质,肯定没有零售药店再敢轻易冒险。国家医疗保障局现在进行统筹,将改善以往各部门互相扯皮的状态,可以对医疗保障基金统一管理。

    

    4月11日,国家医疗保障局公布《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》),征求意见稿对医保基金监管机构、形式、内容、法律责任等进行了明确,在监管方式中引入信用管理,情节严重的违法违规行为将被列入失信联合惩戒对象名单。

    在业内人士看来,这标志着首部医保基金监管方面的法规即将出台。其中,对定点医药机构与协议药师的监督与管理进行了规定,还首次对参保人个人义务进行了规定,同时也明确了惩罚措施。

    上述“惩戒”中一个重点方向便是打击“骗保”行为。而在国家医疗保障局重点打击“骗保”的同时,各地方力度也不减。如4月13日,广西“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动启动;安徽省霍邱县要求所有医保协议零售药店在4月16日前将化妆品、生活用品等非医疗物品全部下架,凡到期未下架的,一律不再续签服务协议。

    在北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣看来,此前骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因,而且医保基金的落实和管理涉及多个部门,一旦涉及多部门就会出现互相推卸和扯皮的情况,而随着国家医疗保障局的成立以及各项政策的推进,这一问题将逐渐得到解决。

    监管加码

    国家医疗保障局成立之后,相应在机构设置中设立了“基金监管司”,目的就在于加强医保基金监管,进而全面推进我国医疗保障的监管制度建制。《征求意见稿》显示,其包括的范围有职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

    国家医疗保障局表示,出台上述《征求意见稿》是为加强医疗保障法制建设,规范医疗保障基金监督管理,保障基金安全,提高基金使用效率,维护医疗保障相关主体的合法权益。

    征求意见稿提出,医疗保障行政部门对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管,并对监管方式、监管内容等进行明确。

    根据征求意见稿,医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门等处罚。

    《征求意见稿》提出,医疗保障经办机构不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金。定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务,纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业医师)及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务,均不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金。

    值得注意的是,《征求意见稿》首次对参保人个人义务进行了明确规定,包括持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租(借)给他人;不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金等。

    对于骗保的个人,若将医疗保障凭证出租出借骗保的,将暂停联网结算待遇不超过12个月,视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。若伪造变造票据、处方、病例等骗保,将暂停联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额5倍罚款,涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

    本次意见监管机构包括国务院及地方各医疗保障行政部门、监督执法机构,以及符合相关条件的第三方机构,检查方式包括飞行检查、智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等。

    在史立臣看来,骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因,而如果直接吊销资质,肯定没有零售药店再敢轻易冒险。国家医疗保障局现在进行统筹,将改善以往各部门互相扯皮的状态,可以对医疗保障基金统一管理。

    打击“骗保”风暴掀起

    4月15日,一位医药行业资深人士向21世纪经济报道记者表示,从此次出台的《征求意见稿》看,其中重点是对于违规使用医疗保障金的处罚力度,这也是国家医疗保障局成立以来的政策延续,亦是为创新药等腾挪出更多的医保空间。

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